Đột quỵ não nhẹ - Xử trí theo hướng dẫn của Bộ y tế năm 2024.

Cơn thiếu máu não thoáng qua (CTMNTQ) được định nghĩa là sự khởi phát đột ngột triệu chứng thần kinh khu trú do thiếu máu não ở một khu vực hoặc võng mạc, và các triệu chứng này kéo dài không quá 24 giờ và không có sự hiện diện tổn thương nhồi máu não cấp trên hình ảnh cộng hưởng từ.

Nguyên nhân: xơ vữa động mạch lớn, huyết khối tim, tắc mạch nhỏ, căn nguyên khác và căn nguyên chưa xác định.

1. Lâm sàng

 - Một số dấu hiệu thần kinh khu trú điển hình có thể gặp và dễ bị bỏ qua như: méo miệng nhẹ, chóng mặt, thất điều, nói khó, rung giật nhãn cầu, rối loạn cảm giác một bên hoặc liệt nhẹ khu trú nửa người, liệt một tay hoặc chân, các triệu chứng có thể tiến triển nặng dần lên hoặc tiến triển nặng lên thành từng bậc.

- Triệu chứng thần kinh khu trú gây khuyết tật được định nghĩa là khiếm khuyết thần kinh, nếu không cải thiện, sẽ ngăn cản người bệnh thực hiện các hoạt động cơ bản của cuộc sống hàng ngày (ví dụ: tắm/mặc quần áo, đi lại, vệ sinh và ăn uống) hoặc quay trở lại làm việc như thường ngày.

2. Cận lâm sàng

 - Chẩn đoán hình ảnh: chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang: một số dấu hiệu sớm của nhồi máu não. Chụp cộng hưởng từ sọ não: xác định vị trí và hình thái tổn thương nhu mô (tăng tín hiệu trên xung DWI và FLAIR), chảy máu chuyển dạng (giảm tín hiệu trên T2*), đánh giá mạch nội sọ qua xung TOF: vị trí hẹp/tắc/lóc tách,…

 - Chẩn đoán chức năng: siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản giúp xác định: hẹp hai lá, bệnh lý van tim khác, suy tim, huyết khối buồng tim, còn lỗ bầu dục… Điện tim và Holter điện tim xác định rung nhĩ. Siêu âm Doppler xuyên sọ xác định tình trạng hẹp mạch nội sọ và phát hiện luồng thông phải – trái bằng test bóng khí. Siêu âm Doppler mạch cảnh, động mạch đốt sống xác định tình trạng vữa xơ, hẹp động mạch cảnh ngoài sọ.

 - Xét nghiệm máu: đánh giá công thức máu, CRP, PT, APTT, điện giải đồ, creatinine, glucose, HbA1c, lipid máu (Cholesterol toàn phần; LDL – Cholesterol; HDL – Cholesterol; ApoA; ApoB và Triglyceride máu), tốc độ máu lắng… Các xét nghiệm bệnh tự miễn như lupus, viêm mạch tự miễn, các yếu tố liên quan đến quá trình tăng đông như protein S, protein C, AT III…

Nguyên tắc chung: điều trị dự phòng tái phát sớm nhất có thể; điều trị căn nguyên và kiểm soát các yếu tố nguy cơ.

Đánh giá nguy cơ tái phát đột quỵ não theo thang điểm ABCD2 sẽ giúp phân tầng nguy cơ tái phát đột quỵ: nguy cơ thấp (0-3 điểm), nguy cơ cao (4-5 điểm) và nguy cơ rất cao (6-7 điểm).

1. Thuốc chống kết tập tiểu cầu

Được chỉ định điều trị trong CTMNTQ hay đột quỵ nhẹ do xơ vữa mạch lớn, tắc mạch nhỏ hay chưa xác định rõ căn nguyên.

- CTMNTQ nguy cơ thấp (ABCD2 < 4): Aspirin liều 81-325mg/ngày hoặc Clopidogrel 75mg/ngày.

- CTMNTQ nguy cơ cao (ABCD2 ≥ 4) và đột quỵ nhẹ (NIHSS ≤ 3), điều trị ngay lập tức, tối ưu trong 24 giờ đầu, có thể tối đa 7 ngày đầu: Aspirin: liều 81-325mg; kết hợp: Clopidogrel: liều nạp 300-600mg, sau đó duy trì 75mg/ngày trong 21-90 ngày. Sau đó duy trì chống kết tập tiểu cầu đơn.

Hình 1: Thang điểm ABCD2 đánh giá nguy cơ của cơn thiếu máu não thoáng qua trở thành đột quỵ não mới.

2. Thuốc chống đông

- Nhồi máu não hoặc CTMNTQ do rung nhĩ không có bệnh lý van tim: lựa chọn thuốc chống đông trực tiếp đường uống như dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban ưu tiên hơn kháng vitamin K.

- Nhồi máu não hoặc CTMNTQ do căn nguyên tim: van hai lá cơ học hoặc hẹp van hai lá mức độ trung bình đến nặng sử dụng thuốc kháng vitamin K với mục tiêu INR từ 2,5 đến 3,5.

- Nhồi máu não hoặc CTMNTQ do căn nguyên tim: người bệnh đã phẫu thuật thay van hai lá hoặc van động mạch chủ sinh học: Thuốc kháng vitamin K: mục tiêu INR 2-3 trong 3-6 tháng sau phẫu thuật đối với người bệnh có nguy cơ chảy máu thấp. Sau phẫu thuật 3-6 tháng, duy trì Aspirin 75-100mg/ngày.

Hình 2: Thang điểm CHA2DS2VA đánh giá nguy cơ huyết khối.

3. Điều trị căn nguyên và kiểm soát các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

- Tăng huyết áp:

  . Mục tiêu: huyết áp < 130/80mmHg.

  . Lựa chọn thuốc huyết áp: ưu tiên chọn phối hợp 2-3 thuốc ức chế thụ thể AT1/ức chế men chuyển và lợi tiểu thiazide hoặc lợi tiểu giống thiazide.

- Rối loạn lipid máu:

  . Mục tiêu LDL-C < 70 mg/dL (1,8 mmol/L).

  . Theo dõi sau 4-12 tuần, điều chỉnh liều mỗi 3-12 tháng.

  . Triglyceride cao phải tìm căn nguyên, thực hiện chế độ giảm glucid và rượu, sử dụng thêm Omega3.

- Đái tháo đường: mục tiêu HbA1C < 7%. Lựa chọn kết hợp các nhóm thuốc đái tháo đường phù hợp với nguy cơ bệnh lý tim mạch của người bệnh.

- Béo phì: giảm cân và duy trì cân nặng mục tiêu BMI < 23.

- Ngưng thở khi ngủ: đeo máy CPAP hỗ trợ.

- Hẹp xơ vữa mạch cảnh ngoại sọ: Hẹp 50-99% có triệu chứng cân nhắc chỉ định đặt stent hoặc phẫu thuật bóc nội mạc kết hợp điều trị nội khoa tích cực. Cần tham vấn thêm chuyên gia.

- Hẹp mạch nội sọ do lóc tách nội mạc: sử dụng aspirin hoặc kháng vitamin K ít nhất 3 tháng. Cần tham vấn thêm chuyên gia.

- Moyamoya: cân nhắc phẫu thuật bắc cầu nối hoặc sử dụng kháng kết tập tiểu cầu. Cần tham vấn thêm chuyên gia.

- Rung nhĩ:

  . Nếu có bệnh van tim: dùng kháng vitamin K với mục tiêu INR 2,5 - 3,5.

  . Nếu không có bệnh van tim: dùng kháng vitamin K hoặc kháng đông đường uống thế hệ mới: apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban.

- Bệnh van tim: hẹp hở nặng van 2 lá hoặc có van cơ học: Xem xét chỉ định phẫu thuật van và dùng kháng vitamin K mục tiêu INR 2,5 - 3,5.

- Huyết khối nhĩ trái: dùng kháng vitamin K ít nhất 3 tháng.

- Còn lỗ bầu dục: cân nhắc can thiệp đóng lỗ thông. Cần tham vấn thêm chuyên gia.

Hình 3: Sơ đồ điều trị chống kết tập tiểu cầu ở CTMNTQ và Nhồi máu não.

4. Thay đổi lối sống

- Tuân thủ điều trị, tái khám định kỳ, theo dõi, phát hiện sớm và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ

- Tập luyện thể dục thể thao thường xuyên.

- Tránh căng thẳng và sử dụng các chất kích thích như rượu, bia, thuốc lá (kể cả thuốc lá điện tử).

khamthankinh.vn st