# TK 2018: Kết quả điều trị Nhồi máu não cấp bằng thuốc Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch tại Bệnh viện đa khoa TW Thái Nguyên.

Tóm tắt

Đối tượng và phương pháp: gồm 50 bệnh nhân nhồi máu não cấp sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 12/2016 đến tháng 6/2018, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ theo chỉ dẫn của Hội Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA), theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. Hiệu quả điều trị được đánh giá tại thời điểm ra viện và sau 01 tháng theo thang điểm NIHSS và mRS. Kết quả: những bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch cho kết quả hồi phục tốt với điểm NIHSS trung bình giảm từ 10,12 ± 3,57 còn 3,7  ± 4,93; thời gian từ lúc vào viện đến khi tiêu sợi huyết trung bình là 49,88 ± 30,984 phút;  những bệnh nhân được điều trị trong 03 giờ đầu kể từ khi có triệu chứng có mức độ hồi phục tốt hơn (76,9%, sau 03 giờ tỷ lệ hồi phục tốt chỉ còn 50%); bệnh nhân có rung nhĩ kèm theo cho kết quả điều cho kết quả hồi phục kém hơn so với nhóm không có rung nhĩ kèm theo (kết quả hồi phục tốt ở nhóm có rung nhĩ: 85,7 %, không có rung nhĩ 97,7 %). Kết luận: Liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trên bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên có hiệu quả tốt.  Từ khóa: Nhồi máu não cấp, tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch.

Summary

Objective: To evaluate the results and factors affecting of intravenous fibrinolysis in the treatment of cute ischemic stroke in Thai Nguyen Center Hospital. Subject and method: 50 patients get acute ischemic stroke using intravenous fibrinolysis at Thai Nguyen Center Hospital from December 2016 to June 2018, satisfying criteria of selection and type except as directed by American Stroke Association (AHA/ASA), according to cross sectional descriptive strudy. Treatment outcomes were assessed at hospital discharge and 1 month by NIHSS and modified Rankin Scale (mRS). Results: The treatment of acute ischemic stroke with intravenous fibrinolysis  showed a good recovery with mean NIHSS diminished greatly (from 10.12 ± 3.57 to 3.7 ± 4.93); door – to – drug time was 49,88 ± 30.984; onset – to – drug time was less 3 hours  showing recovery better (76.9%), after 3 hours the rate of good recovery was only 50%; Patients with atrial fibrillation were more likely to have a worse outcome than those who did not have atrial fibrillation (a good recovery in atrial fibrillation: 85.7%, no atrial fibrillation 97.7%). Conclusion: Intravenous fibrinolysis is an effective method for emergency and treatment of acute ischemic stroke.  Keywords: Ischemic stroke, intravenous fibrinolysis.    

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

      Đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch, ung thư; và là nguyên nhân thường gặp nhất gây tàn phế tại các nước phát triển [4], gánh nặng của bệnh để lại cho gia đình và xã hội rất lớn. Năm 1996, sau khi kết quả nghiên cứu của Viện nghiên cứu các rối loạn thần kinh và đột quỵ não Quốc gia (National Institute of Neurological Disorders and Stroke/NINDS) được công bố Tổ chức Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa kỳ (FDA) đã chấp thuận sử dụng chất hoạt hóa Plasminogen mô tái tổ hợp (recombinant tissue plasminogen activator, Alteplase) trong điều trị thiếu máu não cấp. Kết quả nghiên cứu NINDS cho thấy với chất hoạt hóa Plasminogen mô sử dụng đường tĩnh mạch, đã có thêm 13% bệnh nhân đạt phục hồi chức năng hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn sau ba tháng (tương ứng với điểm Rankin sửa đổi 0-1. Các quốc gia ở Châu Âu và Châu Mỹ đã sử dụng liều điều trị 0,9 mg/kg được xem như là “liều chuẩn”, trái lại các quốc gia ở Châu Á có khuynh hướng sử dụng liều thấp 0,6 mg/kg, mà tiên phong là Nhật bản. Nhiều nghiên cứu đã được công bố với số lượng bệnh nhân được điều trị tương đối lớn đã cho thấy sử dụng Alteplase liều thấp 0,6 mg/kg cho kết quả hồi phục chức năng tốt sau ba tháng tương tự liều 0,9 mg/kg ở các nghiên cứu tại Châu Âu và Châu Mỹ. Trong những năm gần đây, có một số nghiên cứu cũng cho thấy điều trị thuốc tiêu sợi huyết  có thể có hiệu quả và an toàn với cửa sổ điều trị mở rộng đến 270 phút (4,5 giờ) nếu các thầy thuốc có kinh nghiệm về điều trị thuốc tiêu huyết khối lựa chọn bệnh nhân một cách cẩn thận. Những năm gần đây, tại các Bệnh viện 115 thành phố Hồ Chi Minh, Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội… nghiên cứu điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch liều thấp 0,6 mg/kg cho thấy kết quả hồi phục tốt cũng cao hơn so với liều chuẩn, trong khi đó tỷ lệ biến chứng lại thấp hơn. Đây cũng chính là cơ sở để chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu sau:

      1. Đánh giá kết quả điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não trong 4,5 giờ đầu.

      2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp được điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.  Đối tượng nghiên cứu

Gồm 50 bệnh nhân được chẩn nhồi máu não cấp trong vòng 4,5 giờ đầu kể từ khi khởi phát, đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

   - Được chẩn đoán nhồi máu não trên lều

   - Tuổi từ 18 trở lên

   - Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi dùng thuốc ≤ 4,5 giờ;

   - Điểm đột quị NIHSS từ 5 - 22 điểm

   - Chụp CTscanner hoặc MRI không có hình ảnh chảy máu não hoặc phù não >1/3 khu vực chi phối động mạch não giữa;

   - Được sự đồng ý của bệnh nhân và gia đình.

   - Các triệu chứng cố định và chưa hồi phục.

* Tiêu chuẩn loại trừ

   - Khởi phát trên 4,5 giờ hoặc không chắc chắn về thời gian

   - Chấn thương đầu, phẫu thuật sọ não hoặc cột sống trong 3 tháng trước đó;

   - Chấn thương nặng, phẫu thuật lớn trong 14 ngày trước đó.

   - Chảy máu tiêu hóa, tiết niệu trong 21 ngày.

   - Nhồi máu cơ tim trong vòng 3 tháng.

   - Tiền sử có chảy máu não, dị dạng thông động tĩnh mạch, phồng động mạch, u não;

   - Chọc dò tủy sống hoặc động mạch ở vị trí không thể đè ép trong 7 ngày trước đó;

   - Có bệnh lý ưa chảy máu bẩm sinh hoặc mắc phải.

   - Co giật khi khởi phát.

   - Có bệnh lý nội khoa nặng (suy tim, suy gan, suy thận nặng).

   - Huyết áp trên 185/110mmHg mặc dù đã được điều trị.

   - Các dấu hiệu gợi ý chảy máu dưới nhện.

   - Có chảy máu cấp.

   - Bệnh nhân có thai hoặc đang cho con bú.

   - Đường máu < 2,8mmol/l hoặc > 22,2 mmol/l.

   - Tiểu cầu < 100000G/l.

   - Hematocrit <25%.

   - Dùng Heparin trong 48 giờ có aPTT kéo dài trên 40 giây;

   - Dùng thuốc chống đông đường uống có thời gian prothrombin trên 15 giây hoặc INR trên 1,7.

* Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 12 năm 2016 đến tháng 6 năm 2018 tại  Trung tâm đột quị Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

 - Thiết kế: Nghiên cứu cắt ngang

 - Phương pháp: Nghiên cứu mô tả

 - Cỡ mẫu: chọn mẫu thuận tiện, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

 - Các bước tiến hành: các bệnh nhân được thu thập số liệu theo mẫu phiếu thống nhất

2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu

- Tuổi, thời gian vào viện

- Mức độ hồi phục theo thang điểm mRs

- Đánh giá tình trạng lúc vào viện và khi ra viện theo thang điểm NIHSS

2.4. Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê Y học

2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu nhằm mục đích nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân và không ảnh hưởng đến kết quả điều trị

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1: Phân loại bệnh theo tuổi

Nhận xét: Nhồi máu não hay gặp nhất ở lứa tuổi từ 55 đến 75 chiếm tỷ lệ 68,0 %. Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi nhồi máu não được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch thấp nhất là 39 tuổi, cao nhất là tuổi 85.

Bảng 3.2. Mức độ hồi phục theo thang điểm NIHSS

Nhận xét: những bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch cho kết quả hồi phục tốt với điểm NIHSS trung bình giảm từ 10,12 ± 3,57 còn 3,7 ± 4,93.

Bảng 3.3. Kết quả điều trị theo tuổi

Nhận xét: Chưa thấy sự khác biệt về kết quả điều trị theo các nhóm tuổi.

Bảng 3.4. Kết quả điều trị theo thời gian từ lúc bị bệnh đến khi được điều trị tiêu sợi huyết

Nhận xét: Những bệnh nhân được điều trị trong 03 giờ đầu có tỷ lệ hồi phục tốt cao hơn.

Bảng 3.5. Thời gian trung bình từ lúc vào viện đến lúc chụp CT và được điều trị tiêu sợi huyết

Nhận xét: Thời gian bệnh nhân vào viện đến khi được chụp CLVT sọ não là 17,46 ± 11,25; từ lúc vào viện đến khi tiêu sợi huyết là 49,88 ± 30,984.

Bảng 3.6. Kết quả điều trị trên bệnh nhân có rung nhĩ kèm theo

Nhận xét: Bệnh nhân không có rung nhĩ tỷ lệ hồi phục tốt hơn so với nhóm có rung nhĩ kèm theo, tuy nhiên số liệu này không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.7. Mức độ hồi phục sau 01 tháng

Nhận xét: những bệnh nhân nhồi máu não được điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch cho kết quả hồi phục tốt sau 01 tháng (có 4 bệnh nhân không quay lại khám hoặc không liên hệ được, hoặc vừa ra viện chưa được 1 tháng).

IV. BÀN LUẬN

  - Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã áp dụng mô hình điều trị đột quỵ như trung tâm đột quỵ 108, khi bệnh nhân đột quỵ đến khoa Cấp Cứu, được Bác sĩ cấp cứu nhận biết đột quỵ trong thời gian can thiệp được và được thông báo trên Zalo, đồng thời bệnh nhân được đo huyết áp, thử test Glucose máu mao mạch, đặt đường truyền tĩnh mạch, chỉ định chụp CT sọ và CTA, Các bác sĩ đột quỵ sẽ phối hợp với khoa chẩn đoán hình ảnh để khám và đánh giá bệnh nhân đồng thời hội chẩn kết quả với các BS Xquang, nếu có chỉ định tiêu sợi huyết thì thực hiện ngay tại khoa chẩn đoán hình ảnh. Sự kết hợp hài hòa giữa các khoa đã rút ngắn thời gian cấp cứu đột quỵ.

  - Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết (rTPA) được coi là chìa khóa thành công trong điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp.

  - Về mức độ hồi phục thần kinh, những bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có thang điểm NIHSS trung bình lúc vào viện là 10,12 ±3,57, sau điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch thì khi ra viện điểm NIHSS trung bình giảm xuống  còn 3,7 ± 4,93, tương đương nghiên cứu của Ngô văn Dũng [1].

 - Theo khuyến cáo của AHA/ASA năm 2013, điều trị thuốc tiêu sợi huyết dường tĩnh mạch với bệnh nhân nhồi máu não cấp là ưu tiên hàng đầu kể cả trong trường hợp các biện pháp điều trị can thiệp động mạch có thể thực hiện được (1). Tuy nhiên, số bệnh nhân nhồi máu não được điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch còn thấp, tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tỷ lệ này chiềm 4,06% (Biểu đồ 1); thấp hơn so với các nước phát triền như Hoa Kỳ là 10,3 % năm 2003 [3].

  - Cửa sổ điều trị là yếu tố rất quan trọng, bệnh nhân sẽ được hưởng lợi khi được điều trị tiêu sợi huyết trong vòng từ 90 phút đến 2 giờ kể từ khi có triệu chứng khởi phát [3]. Tỷ lệ hồi phục tốt khi ra viện (mRS =0-2) chiếm 76,9% với những bệnh nhân được điều trị trong vòng 3 giờ đầu kể từ khi khởi phát, sau 3 giờ tỷ lệ này giảm còn 50%. Như vậy có thể nói thời gian là yếu tố tiên lượng độc lập với sự hồi phục tốt của bệnh nhân. Vì vậy mà chúng tôi luôn cố gắng hết sức để người bệnh được điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong khoảng thời gian ngắn nhất khi đến viện với sự kết hợp hài hòa giữa các khoa: Cấp Cứu, Thần Kinh và Chẩn đoán hình ảnh. Tại Bệnh viện TW Thái Nguyên, thời gian trung bình từ lúc vào viện đến lúc tiêu sợi huyết là 49,88 ± 30,984 phút; thuốc tiêu sợi huyết tại bệnh viện TW Thái Nguyên hiện nay vẫn chưa được Bảo hiểm y tế chi trả, vì vậy chúng tôi mất khá nhiều thời gian cho việc giải thích và chờ người nhà quyết định điều trị.

V. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 50 bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch tại trung tâm đột quỵ bệnh viện Trung ương Thái Nguyên chúng tôi thu được kết quả sau:

 - Nhồi máu não hay gặp nhất ở lứa tuổi từ 55 đến 75.

 - Những bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch cho kết quả hồi phục tốt với điểm NIHSS trung bình giảm từ 10,12 còn 3,7  ± 4,93

 - Bệnh nhân có rung nhĩ kèm theo cho kết quả điều cho kết quả hồi phục kém hơn so với nhóm không có rung nhĩ kèm theo (P = 0,134 không có ý nghĩa thống kê).

 - Những bệnh nhân được điều trị trong 03 giờ đầu có mức độ hồi phục tốt hơn

 - Những bệnh nhân nhồi máu não được điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch cho kết quả hồi phục tốt sau 01 tháng.

VI. KHUYẾN NGHỊ

 - Cần đẩy mạnh công tác truyền thông trong cộng đồng về cách phát hiện và xử trí đột quỵ để bệnh nhân khi bị đột quỵ được đưa đến bệnh viện có khả năng cấp cứu về đột quỵ sớm nhất.

 - Cửa sổ điều trị thuốc tiêu sợi huyết là có hạn, chỉ trong vòng 4,5h đầu. Bởi vậy, sau khi phát hiện các triệu chứng nghi ngờ đột quỵ: Méo miệng, nói ngọng, liệt chân-tay, nhanh chóng đưa ngay bệnh nhân đến các cơ sở Y tế để được cấp cứu và điều trị càng sớm càng tốt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ngô Văn Dũng, “Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch cho bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh  Hữu Nghị Việt Tiệp”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108-2017.
2. Lê Văn Thành,Nguyễn Thị Kim Liên, Phan Công Tân, Nguyễn Văn Tuấn (2010) Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên 121 bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 3 giờ đầu tại Thành phố Hồ Chí Minh. Báo cáo tại Hội nghị Đột quỵ Việt Nam tháng 10 năm 2010.
3. Dick AP, Straka J.IV rTPA for acute ischemic stroke (2005) Results of the first 101 patients in a community practise. The Neurologist 11: 305-308
4. Jauch, Edward C et al (2013) Guidelines for early manaement of patients with acute ischemic stroke. A guideline for healthcare professionals from the american heart association/ American association. Stroke 44: 870 – 974.

khamthankinh.vn